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FÜR ÄRZTE – TEIL V
Tubularized Incised Plate Urethroplastie (TIP)
Die Tubularized Incised Plate Reparatur (Snodgrass 1994) basiert auf der Annahme, dass die Mittellinieninzision in die Harnröhrenplatte diese für eine Urethroplastik ohne Stenose ausreichend erweitern kann. Viele Zentren berichten über ausgezeichnete Ergebnisse mit dieser Technik. Es gibt zwei wichtige Kriterien, um gute Ergebnisse zu erzielen: Die Harnröhrenplatte sollte nicht weniger als 1 cm breit sein und es sollte keine distale tiefe Elektrode geben. Die Technik hat Popularität gewonnen, weil sie leicht durchgeführt werden kann, mit wenigen Komplikationen und führt zu einem schlitzartigen Meatus. Die Bedeutung der regelmäßigen Dilatation ist immer noch umstritten.
Operative Schritte:
- Eine Zugnaht wird in die Eichel unmittelbar hinter der erwarteten dorsalen Lippe des Neomeatus eingeführt. Ein umschriebener Hautschnitt wird 1 bis 2 mm proximal zum Meatus gemacht und die Schafthaut wird bis zum Penoscrotal-Übergang degloviert. Wenn ein Teil der nativen Harnröhre übermäßig dünn ist, wird jedoch ein “U” -förmiger Einschnitt gemacht, der sich zu gesunderen Geweben erstreckt.
- Die Harnröhrenplatte wird von den Eichel flügeln durch parallele Einschnitte entlang ihrer Verbindung getrennt. Ein Tourniquet an der Basis des Penis bietet eine bessere Visualisierung des Operationsfeldes. Die Eichel flügel werden mobilisiert, um eine Beschädigung der Ränder der Harnröhrenplatte zu vermeiden.
- Eine entspannte Inzision wird mit einer Schere in der Mittellinie vom Meatus bis zum Ende der Platte durchgeführt. Der Einschnitt sollte nicht die Spitze der Eichel erreichen. Die Tiefe des Relaxationsschnittes hängt von der Plattenbreite und -tiefe ab. Ein 6 Fr-Stent ist in der Blase befestigt. Ein 7-0-Polyglactin ist bevorzugt, um die Urethra zu röhrenförmig zu machen, wobei der erste Stich etwa bei den Mittelhähnchen angeordnet ist. Die Tubularisierung wird mit einem 2-lagigen subepithelialen Verschluss abgeschlossen.
- Beliebige benachbarte Dartos-Gewebe werden verwendet, um die Neourethra zu bedecken, und dann wird ein Dartos-Pedikel aus der Dorsalschafthaut entwickelt, mit einem Knopfloch versehen und in das Ventrum transponiert, um die Reparatur zusätzlich zu bedecken.
- Die koronalen Ränder der Eichel werden mit subepithelialem 6 – 0 Polyglactin approximiert. Die Hautränder der Eichel werden vernäht und der Meatus mit 7 – 0 ophthalmischem Chromkatgut.
- Byars ‘Klappen werden von der Vorhaut-haut erzeugt, um die Median Raphe nachzuahmen. Subepitheliale Stiche werden durchgehend verwendet, um Faden spuren zu vermeiden. Ein Tegaderm Dressing wird angewendet. Der Stent wird ungefähr 1 Woche später entfernt.
Komplikationen: Komplikationen treten in 5-35% bei distalen Hypospadie und bis zu 65% bei proximalen Hypospadie auf. Zu den Komplikationen gehören eine Meatusstenose, eine persistierende Fistel, eine funktionelle Urethraobstruktion und eine persistierende Chordee (ventrale Krümmung des Penis).
Transverse Preputial Island Flap
Operative Schritte:
- Eine tiefe Y-förmige Inzision wird auf der Eichel wie bei der Lateralbased (LB) Flap-Technik vorgenommen. Eine sorgfältige Exzision von Chordee oder Faserbändern wird durchgeführt. Dieses fibröse Gewebe ist in der Mittellinie besonders schwer, kann sich aber seitlich gut erstrecken. Der Meatus wird beurteilt und ein Schnitt zurück gemacht, um den Meatus zu erweitern. Ein subkoronaler Einschnitt wird um die Eichel herum vorgenommen. Die Inzision setzt sich lateral fort, bis sie den Spalt erreicht, in dem der faserige Chordexzerve herausgeschnitten wurde.
- Die Penis- und Präputialhaut wird frei von dem Schaft von distal nach proximal nahe der Bock-Faszie präpariert, wobei die Arterien, die den Pedikel bilden, zu dem Präputiallappen konserviert werden.
- Eine 1,5 cm breite rechteckige Klappe wird vorbereitet. Die Länge muss der Lücke zwischen dem Meatus und der Eichelspitze entsprechen. Zusätzliche Länge kann erreicht werden, indem man auf beiden Seiten hufeisenförmig in die Penishaut eintaucht. Der Lappen wird um einen 10 Fr-Katheter herum röhrenförmig gemacht und in den Meatus beginnend mit der Nahtlinie unter dem Pedikel unter Verwendung einer unterbrochenen 7-0-Polyglactin-Naht vernäht.
- Dann wird der Pedikel von der äußeren Vorhauthaut in einer Ebene unmittelbar unterhalb der intrinsischen Blutzufuhr der äußeren Vorhaut bis zur Peniswurzel getrennt.
- Der obere kleine Medianlappen, der sich aus der Y-Inzision ergibt, wird an das obere dorsale Ende des Tubus genäht. AV wird von der Spitze exzidiert, um einen schlitzartigen Meatus zu erhalten. Die mobilisierten Eichelflügel werden medial um die Neo-Urethra gedreht. Drei querliegende Matratzennähte halten eine feste Annäherung der Flügel in der Mittellinie aufrecht. Die mobilisierten Eichelflügel werden nach medial gedreht und drei transversale Matratzennähte halten eine feste Annäherung der Flügel in der Mittellinie aufrecht. De-Epithelisierung der Haut zum Schutz der Neourethra.
Komplikationen: Bei 10 – 30% der Patienten treten Fisteln, Wundstürze, Divertikel und Rotation auf.
MAGPI (Meatal Advancement und Glanuloplastie Incorporated)
Diese Technik kann in der glandulären Hypospadie mit mobilem Urethralgang verwendet werden, die bis zur Eichelspitze geschoben werden kann. Wenn der Meatus nicht beweglich genug ist, sind die Ergebnisse weniger zufriedenstellend.
Operative Schritte:
Meatalvorschub: Die dorsale Lippe distal des Meatus wird in Längsrichtung geschnitten, um zu vermeiden, dass Urin nach unten abgelenkt wird. Beim klassischen MAGPI ist der Schnitt quergeschlossen (Heineke-Mickulicz-Technik). So wird die dorsale Meatalkante distal vorgeschoben. Vor kurzem verlassen einige Chirurgen es als eine Abwandlung der Snodgrass-Technik ohne Verschluss.
Die Glanuloplastie wird erreicht, indem der ventrale Meatusrand nach vorne angehoben wird und die abgeflachten Flügelflügel nach oben und ventral konisch rotiert werden. Es ist wichtig, das Eichelgewebe zweischichtig mit einem tiefen Verschluss des Eichelmesenchyms und einer oberflächlichen Schicht des Eichelepithels erneut zu approximieren.
Es gab einige Modifikationen dieser Technik (Duckett und Baskin, 1996).
Komplikationen: Eine meatale Regression kann auftreten, wenn die Technik bei Patienten mit unbeweglichem Harnröhrengang angewendet wird. Präzision ist erforderlich, um eine konische Eichel zu erzielen.
Onlay Island Klappe
Die Onlay Island Flap ist ideal für Patienten mit proximaler Hypospadie ohne tiefe Chordee. Nach der Erfahrung des Autors haben die meisten Patienten mit proximaler Hypospadie eine tiefe Chordee, die eine Exzision erfordert. In jüngster Zeit bevorzugen jedoch viele Chirurgen eine Dorsalbeschwichtigung, wenn der Chordee weniger als 30 ° nach der Hautentfernung ist und die Urethraplatte erhält.
Operative Schritte:
- TDie Spitze des Neo-Meatus wird identifiziert. An diesem Punkt beginnt sich die flache ventrale Oberfläche der Eichel um den Meatus zu biegen. In der Eichel wird eine Mittellinien-Inzision in vertikaler Richtung vorgenommen, bis die Breite der Grube für den Meatus ausreicht. Der vertikale Einschnitt wird ohne Verschluss für die sekundäre Epithelisierung offen gelassen.
- Ein subkoronaler Einschnitt wird um die Eichel herum vorgenommen. Die Inzision setzt sich auf beiden Seiten der Urethraplatte an der Verbindung mit der normalen Bauchhaut fort und dann auf jeder Seite der Glanulafalte bis zum Scheitelpunkt der Glansplastik.
- Die Haut wird von distal nach proximal in der Nähe der Bock-Faszie gelöst, wobei die Arterien, die den Stiel zum Präputiallappen bilden, erhalten bleiben. Der Pedikel wird dann von der äußeren Vorhauthaut in einer Ebene unmittelbar unterhalb der intrinsischen Blutversorgung der äußeren Vorhaut getrennt. Die Höhe der Eichelflügel erlaubt ihnen, um die Urethroplastik gedreht zu werden.
- Ein 1 cm breiter Onlay-Lappen wird aus der inneren Vorhaut präpariert. Der Onlay-Lappen wird beginnend mit der Nahtlinie unter dem Pedikel unter Verwendung einer laufenden 7-0-Polyglactin-Naht vernäht. Die Eichel sollte zusammengezogen werden, indem die erste Masche der Glansplastik ventral an ihrer Spitze angelegt wird.
- Die mobilisierten Eichelflügel werden medial um die Neo-Urethra gedreht. Drei querliegende Matratzennähte halten eine feste Annäherung der Flügel in der Mittellinie aufrecht.
