FÜR ÄRZTE – TEIL VI

Zweistufige Reparatur

Eine kleine Gruppe von Patienten mit schwerer proximaler Hypospadie, Chordee und einem kleinen Phallus sowie Patienten mit rezidivierender Hypospadie und fibröser ungesunder Haut können von einem zweizeitigen Vorgehen profitieren (Abb. 10).

In der ersten Stufe wird eine zirkumferentielle Inzision proximal zum koronalen Sulcus durchgeführt, der Chorde wird exzidiert und der Penisschaft wird entfaltet. Die Begradigung des Penis und die Entfernung des gesamten Bindegewebes muss durch den künstlichen Erektionstest bestätigt werden.

Abb. 12: Schritte der zweistufigen Repara- tur: Identifikation der Chordee, Exzision des ventralen Chordes und der Plikation bei Bedarf. Abdeckung der rohen Oberfläche mit Hauttransplantat. Tubularisierung in der zweiten Operation.

Die Eichel ist tief in der Mittellinie bis zur Spitze geteilt. Die dorsale Vorhaut wird vorsichtig entfaltet und in der Mittellinie geteilt. Ein Mittellinienverschluss wird durchgeführt, und die Mittelliniennähte fangen einen kleinen Teil von Bocks Faszien ab. Die Blase wird für ca. 5 bis 7 Tage mit einem 8 French Silastic Foley-Katheter entleert.

Wenn die genitale Haut unzureichend ist, kann eine bukkale Schleimhaut oder selten eine Blasenschleimhaut verwendet werden. Die Wangenschleimhaut wird von der inneren Oberfläche der Wange oder der inneren Oberfläche der oberen oder unteren Lippe geerntet. Der Parotiskanal wird gegenüber den oberen Molaren identifiziert und mit 3-0 Nylon kanüliert. Das Transplantat wird umrissen und die Submucosa mit 1% Lignocain infiltriert, das 1: 2000 Epinephrin enthält. Das Transplantat wird eingeschnitten und die Schleimhaut wird durch scharfe Dissektion entfernt.

Die zweite Stufe des Verfahrens wird 6 bis 12 Monate später durchgeführt. Die zuvor übertragene Haut oder Schleimhaut wird verwendet, um die Eichel und die Harnröhre zu rekonstruieren. Ein Streifen von 16 mm Durchmesser wird gemessen, der sich bis zur Spitze der Eichel erstreckt. Der Streifen ist mit einem subcutikulären Unterstich von 6-0 Vicryl® bis zur Eichelspitze tubularisiert. Die Spannung wird durch großzügige Mobilisierung und Unterminierung benachbarter Gewebe reduziert. Eine schützende Zwischenschicht (Tunica vaginalis oder Dartos) hilft, postoperative Komplikationen zu reduzieren.

Die seitlichen Hautränder werden mobilisiert und das verbleibende Gewebe wird über die Reparatur in mindestens zwei Schichten geschlossen. Ein Hautstreifen (3 – 5 mm breit) wird auf einer Seite deepithelisiert, um eine rohe Oberfläche der tiefen Dermis zu erhalten. Dies wird erreicht, indem 2 oder 3 feine Längsstreifen mit einem Paar kleiner gebogener Scheren geschnitten werden. Der mediale Rand des rasierten Lappens wird über die vergrabene Urethroplastik geführt und unter dem anderen Lappen zu Fasziengewebe vernäht (Doppelbrust).

Künstlicher Erektionstest und Korrektur der Korde (Krümmung)

Ventrale Krümmung (Chordee) kann durch den künstlichen Erektionstest bewertet werden. Es gibt zwei Arten von Chordes, die mit Hypospadie assoziiert sind:

  1. Chordee assoziiert mit distalen Hypospadie (Haut Chordee). Dieser oberflächliche Chordeus ist subkutan, proximal des Meatus und kann durch Mobilisierung der Haut proximal des Meatus korrigiert werden.
  2. Die andere Art von Chordee ist häufig mit proximalen Hypospadie assoziiert. Es ist in der Regel tief, faserig und liegt distal des Meatus. Diese Krümmung kann entweder durch Heineke-Mikulicz-Technik, dorsale Schwellung, körperliche Drehung oder die “Split & Roll-Technik” korrigiert werden.

Verwendung einer schützenden Zwischenschicht

Die Verwendung einer Zwischen- oder Zwischenschicht zwischen der Neourethra und der Hautschicht hat die Ergebnisse nach einer Hypospadieoperation und verringerten Komplikationen stark verbessert. Arten der schützenden Zwischenschicht umfassen:

  1. Durham Smith (1973) De-Epithelialisierung
  2. Snow (1986) beschrieb die Verwendung von Tunica vaginalis wrap.
  3. Retik (1988) war der erste, der einen dorsalen subkutanen Lappen von der Vorhaut verwendete.
  4. Motiwala (1993) beschrieb die Verwendung von Dartos Flap aus dem Hodensack.
  5. Yamataka (1998) berichtete über die Verwendung eines äußeren Spermafaszienlappens.

Einige technische Punkte:

  1. Stenting: Mehrere Studien zeigten, dass Stenting der Neourethra mit mehr Komplikationen verbunden sein kann.
  2. Dressing: Mehrere Studien zeigten auch, dass die Art des Verbandes einen großen Einfluss auf das Ergebnis der Operation hat, einige Studien zeigten bessere Ergebnisse ohne jegliche Behandlung.
  3. Allgemein: Wenn eine Komplikation auftritt, sollte man nicht vor 6 Monaten erneut operieren , um Zeit für eine vollständige Heilung des Gewebes zu haben und um eine bessere Chance für den Erfolg der Operation zu geben.
  4. Fistel-Management: Die wichtigsten zwei Schritte in der Behandlung von Fisteln sind distale Obstruktion auszuschließen und das Cornu der Fistel herauszuschneiden, um die Chancen auf ein Wiederauftreten zu reduzieren.
  5. Fehlgeschlagene distale Hypospadie-Reparatur: Die anzuwendende Technik hängt vom Grad der Fibrose und der Menge an verfügbarem gesundem Gewebe ab. Eine fehlgeschlagene Mathieu-Reparatur bedeutet nicht unbedingt, dass wir keine weitere Mathieu-Reparatur durchführen können.
  6. Fehlgeschlagene proximale Hypospadie-Reparatur: Der wichtigste Schritt ist die Entnahme aller ungesunden Gewebe. Dann kann man, je nach verfügbarem gesundem Gewebe, einen lateral basierten Lappen, ein Transplantat usw. verwenden.
  7. Wenn eine transkutale Transposition vorliegt, wird empfohlen, zuerst die Hypospadie zu korrigieren und dann die transkutale Transposition zu einem späteren Zeitpunkt zu korrigieren, um eine ausreichende Blutversorgung des bei der Urethroplastik verwendeten Lappens sicherzustellen.
  8. Die Rolle der Gewebekultur und des Tissue Engineering ist ein wichtiger Forschungsgegenstand. Bisher sind die Indikationen für Gewebekulturen im Bereich der Hypospadie noch begrenzt.