FÜR ÄRZTE – TEIL IV

FÜR ÄRZTE – TEIL IV

Grad II oder Distale Hypospadie: “Die schlitzartig angepasste Mathieu (SLAM) Technik”

Die meatal-basierte Flap-Technik von Mathieu ist die beliebteste Technik zur Reparatur von distalen Hypospadien und hat den Test der Zeit überstanden. Der Hauptnachteil der ursprünglichen Mathieu-Technik ist jedoch das endgültige Erscheinungsbild des Meatus (ein lächelnder Meatus, der nicht sehr terminal ist). Der schlitzartig eingestellte Mathieu (SLAM) hilft bei allen Formen der distalen Hypospadie mit der Mathieu-Operation und ergibt einen endständigen, schlitzartigen Meatus. Dies wird etwa 70 bis 80% der Patienten mit Hypospadie umfassen. Die einzige Kontraindikation ist das Vorliegen einer schweren Vorhorrhagie distal des Hypospadie-Meatus (sehr selten bei distaler Hypospadie).

Operative Schritte:

• Die Grenzen der Harnröhrenplatte sind umrissen. Ein U-förmiger Einschnitt wird skizziert. Die zwei parallelen Einschnitte an der Eichel beginnen entlang der eigentlichen Harnröhrenplatte der Schleimhaut und haben große, breite, glanulare Flügel. Am distalen Ende konvergieren die zwei Einschnitte wie gezeigt, um einen schlitzähnlichen Meatus zu haben und Nähte am Meatus zu vermeiden. Die zwei seitlichen Einschnitte divergieren in der Nähe des Meatus, um einen breiten Lappen zu erzeugen.
• Abb. 1b .: Klappenmobilisation: Mit einer scharfen Schere wird die Inzision ausgehend vom koronalen Sulcus vertieft, der laterale Hautrand (nicht der Lappen) wird mit feinen gezahnten Pinzetten gehalten und Faszie und Corpus spongiosum sind mit dem Flap ebenso eingeschlossen möglich .
• Abb. 1c: Winkelepithel-Exzision: Das Epithel an den proximalen zwei Winkeln des Lappens wird entfernt, wobei die Faszie erhalten bleibt.
• Abb.1d: Urethroplastik: Die Ränder des Lappens sind 2-3 mm vom distalen Ende der Inzision an den zusammenlaufenden Kanten der Urethraplatte befestigt. Die Urethroplastik wird unter Verwendung von 6/0 Vicryl auf einer scharfen Nadel in einer kontinuierlichen subkutikulären Weise beginnend 3 mm proximal zu dem Winkel des Lappens durchgeführt. Eine dichtende zweite Nahtlinie wird in einer kontinuierlichen Art und Weise ausgeführt .
• Abb. 1e :. V-Exzision: Ein Dreieck wird von der Spitze des Lappens entfernt, um einen schlitzartigen Meatus zu erhalten.
• Abb. 1f, g: Eichel und Hautverschluss: Die glanulären Flügel werden um die neue Urethra herum approximiert und die Penishaut geschlossen. Beachten Sie, dass der neue Meatus nur um 6 Uhr einen Stich hat.

Komplikationen: Bei 2 – 5% der Patienten tritt Fistel auf.

Abb. 9: Die SLAM-Technik für distale Hypospadie.

Grad IIIa – Proximale Hypospadie: “Lateral Based Onlay (LABO) Flap”

Der Lateral Based Onlay (LABO) Lappen kann bei proximalen Hypospadie ohne tiefen Chordee verwendet werden, der eine Teilung der Harnröhrenplatte erfordert, um den Penis zu strecken. Es ist von besonderem Wert bei Patienten mit kleinen Eichel. Das Prinzip besteht darin, die laterale Penishaut sowie einen Teil der Vorhaut zu verwenden, um die neue Harnröhre zu rekonstruieren. Es hat die Vorteile gegenüber dem klassischen lateralen Lappen weniger Komplikationen, nur einen Katheter durch den Penis für eine Woche und weniger Krankenhausaufenthalt (8 Tage nach der Operation).

Operative Schritte:

• Ein U-förmiger Einschnitt wird skizziert. Die zwei parallelen Einschnitte gehen sehr tief in die Eichel und konvergieren wie gezeigt, um einen schlitzartigen Meatus zu haben. Die linke Inzision stoppt am Koronalfell und setzt sich distal in der Vorhaut an der muko-kutanen Verbindung fort und bildet die mediale Grenze des LABO-Lappens. Die Klappe hat eine breite Basis, wie in der Abbildung gezeigt. 
• Abb. 2b: Klappenmobilisation: Der rechte Einschnitt wird ausgehend vom koronalen Sulcus vertieft.
• Apex-Naht: Die Spitze der medialen Grenze des LABO-Lappens (A) wird 2 mm proximal zum Rand (A’) an die Urethralplatte genäht.
• Abb.2c .: Urethroplastik: Die mediale Grenze des LABO-Lappens wird an den linken Rand der Urethralplatte genäht.
• Abb.2d: Die LABO-Klappe wird über den Katheter gedreht.
• Abb.2e: Der zweite Apexstich ist 2 mm von der Spitze des Harnröhrenplattenschnitts entfernt.
• Abb.2f: Die Urethroplastik ist auf der rechten Seite abgeschlossen. Ein Dreieck wird von der Spitze der Klappe entfernt, um einen Schlitz wie Meatus zu helfen.
• Abb.2g: Eine zweite Zwischenschicht wird vom Skrotal dartos / tuncia vagnalis verwendet .
• Abb.2h: Eichel und Hautverschluss: Die Flügel werden rund um die neue Harnröhre approximiert und die Penishaut geschlossen. Beachten Sie, dass der neue Meatus nur um 6 Uhr einen Stich hat.

Komplikationen:  5-7% in Form von Fistel, Eichendehiszenz oder Hautabgang vom Meatus.

Abb. 10: Die laterale Onlay (LABO) Technik für die proximale Hypospadie.

Grad IIIb – Proximale Hypospadie mit tiefer Chordée: “Lateral Based Flap”

Der Lappen mit lateraler Basis kann bei allen Arten von proximalen Hypospadien verwendet werden. Dieser Lappen mit doppelter Blutversorgung kombiniert die Vorteile der meatal-basierten Lappenplastik und der präputialen Pedikellappen-Technik in einem Verfahren ohne die Notwendigkeit einer dazwischen liegenden Anastomose. Es ermöglicht auch eine umfassende Exzision der ventralen Chordee und der Harnröhre Platte (falls erforderlich), ohne die Klappe zu beschädigen.

Operative Schritte:

• Eine tiefe Y-förmige Inzision wird an der Eichel vorgenommen. In der Mitte des Y befindet sich die Spitze des Neo-Meatus. Die oberen zwei kurzen Gliedmaßen des Y sind 0,5 cm lang. Das lange vertikale Glied Y erstreckt sich über die gesamte Länge der Eichel bis zum Sulcus coronarius (Abb. 9a). Die resultierenden drei Klappen sind erhöht und ein Weichteilkern wird ausgeschnitten, um einen Raum für die Neo-Urethra zu schaffen (Fig. 9b).
• Eine sorgfältige Exzision von Chordee oder Faserbändern wird durchgeführt. Dieses fibröse Gewebe ist in der Mittellinie besonders schwer, kann sich aber seitlich gut erstrecken. Der Meatus wird beurteilt und ein Cut-Back wird vorgenommen, um den Meatus zu erweitern (Abb. 9 c).
• Ein rechteckiger Hautstreifen wird skizziert, der sich proximal von dem Harnröhrengang erstreckt, der in der Mittellinie in dem Hodensack verbleibt, um potentiell haartragende Haut zu vermeiden. Der Hautstreifen wird distal und lateral durch Krümmung in Richtung der Vorhaut verlängert. Dies ermöglicht die Bildung einer sehr langen Röhre, die die Spitze der Eichel überall dort erreicht, wo sich die ursprüngliche Position der Hypospadie meatus befindet (Abb. 9 d).
• Der Hautschnitt wird vollständig um den Gehörgang herumgeführt und hinterlässt eine kleine Hautmanschette. Der Meatus wird proximal freigelegt. Die angrenzende Penishaut ist erhöht (anstatt der Klappe). Der Lappen mit seinem Pedikel wird durch den Penisrücken und bis zur Peniswurzel mobilisiert, um eine Rotation des Penis zu vermeiden.
• Der Hautstreifen und die proximale Manschette sind um einen Nelaton-Katheter der Größe 10 Fr in der Harnröhre röhrenförmig angeordnet. Der Autor verwendet vorzugsweise Vicryl 6/0 auf einer Schneidnadel. Die Naht wird von distal nach proximal subkutan kontinuierlich durchgeführt. Mehrere verstärkende unterbrochene Stiche werden normalerweise genommen, um eine wasserdichte Röhre zu bilden (Fig. 9e).
• Der Neomeatus wird dann konstruiert, in dem das terminale Ende der Neourethra an das zentrale V der Eichel genäht wird. Ein endgültiger schlitzartiger Meatus wird durch Ausschneiden eines kleinen V von der Spitze der Neo-Urethra erhalten. Dann werden die glanularen Flügel um die Neourethra gewickelt und in der Mittellinie angenähert. Wenn sie fertig ist, wird ein fast normaler breiter Meatus an der Spitze einer konisch geformten Eichel erzeugt. Der lange Anastomosenkontakt zwischen dem Neophinus und der Eichel, der durch die Y-Glanuloplastie erzeugt wird, ist wichtig, um einen breiten Meatus zu erzeugen und eine postoperative Meatusstenose zu vermeiden. Die vasolare subkutane Gewebeschicht wird dann verwendet, um eine vollständige Abdeckung für die Neourethra zu schaffen (Fig. 9f). Die Haut wird in der Mittellinie mit 6/0 Vicryl in einer durchgehenden Quermatratze geschlossen. Dies hilft bei der Simulation der normalen ventralen medianen Hautlappen (Abb. 9 g). Ein perkutaner suprapubischer Zystokath wird für 10 – 14 Tage in die Blase eingeführt. Ein Kompressionsverband wird 6 Stunden lang zur Blutstillung angewendet.

Komplikationen: Bei 6 – 12% der Patienten tritt Fistel auf. Die Penisrotation kann auftreten, wenn der Pedikel nicht bis zur Peniswurzel mobilisiert wird.

Abb. 11: Schritte der Lateral-based (LB) Flap-Technik zur einzeitigen Reposition der proximalen Hypospadie. (a, b) Y-förmige tiefe Inzision der Eichel; (c) Chordektomie; (d) Skizzieren der Hautschnitt- und Klappenmobilisierung; (e) Bildung der Neourethra; (f) Glanulomeatoplastik; (g) schützende Zwischenschicht; (h) Hautverschluss.